提要 目的 探讨全膝关节置换术后感染的原因 、处理方法及临床效果 。方法1997年10月至2005年4月共收治203例全膝关节置换，其中6例术后感染 。分析感染病人的病因，并分别采取清创、一期和二期再置换的方法治疗感染 。平均随访3年5个月 。结果 6例患者5例为低毒感染，1例为深部感染 。6例感染均未复发，90%的病人对手术满意 。术后病人膝关节平均活动度85度，HSS评分73.5分 。结论 类风湿关节炎 、服用激素 、合并糖尿病 、双侧同时置换及置换前膝关节曾行其它手术是膝关节术后感染的高危因素 。本组病例感染率3.3％，高于大多数作者报道为1~2％的感染率，其原因同上述高危因素有关外，更重要的原因还在于基础硬件设施不够，故对基层医院而言在严格适应症 。提高手术技术的同时还要下大力气进行手术室及手术设备的改造，以期进一步降低感染率 。

主题词  膝关节 置换术 感染 预防

人工关节置换术后的感染问题一直是困扰人工关节外科发展的一大障碍，人工关节术后感染一旦出现不仅增加了患者的病痛，延长了术后康复时间，影响了效果，而且增加了患者的经济负担 。特别是人工膝关节置换，由于其周围软组织较薄，增加了感染的机会 。我科1997年10月至2005年4月共收治203例全膝关节置换，其中6例术后感染。现分析报告如下 。

1  临床资料

本组203例，男性34例，女性169例，年龄33~83岁，平均68岁 。骨性关节炎184例，类风湿性关节炎18例，创伤性关节炎1例，病史最短9年，最长21年，平均14年 。膝关节内翻畸形164例248膝，屈曲挛缩畸形106例156膝，活动剧痛及行走受限203例，人工膝关节置换：单侧82例，双侧121例 。病例选择标准：①所有病例术前X线片示关节间隙狭窄；②屈曲挛缩在60°以内。假体类型：Depuy公司后稳定性假体149个，Stryker公司122个，Plns公司36个，京航16个，Zimmer 1个 。合并不同程度的骨质疏松６8例，长期卧床23例，卧床时间0.7~2.4年，平均2.4年，其余患者均合并有不同程度的行走困难，42例合并糖尿病，空腹血糖15.8(9.4~23.6)mmol/L 。122例有1年以上服用激素史 。57例有6个月服用（祖传秘方）中药史 。

2  手术方法  所有 203例患者均由同一组医生完成 。手术常规取膝关节正中切口，髌旁内侧入路 ,切开关节囊，清理关节内的滑膜及骨赘后，采用针对性的软组织平衡程序进行软组织松解 。在内翻膝中，我们要在胫骨端剥离软组织，来解决内侧软组织挛缩问题 。在外翻膝中，我们要在股骨端进行松解，其中也包括切断髂胫束远端 。手术中注意切除股骨后方骨赘。保持胫骨后倾度，防止人工髌骨过厚，防止关节线上升，都是促进和保证膝屈曲度的关键。术中选择假体尺寸也是一个重要关键，务必力求尺寸正确 。如选出的尺寸在二号尺寸之间，一般讲应取小的那一号，然后用厚垫片来维持稳定 。

3  结果  据病历记载  203例膝关节中发生感染6例，5例为低毒感染，1例为深部感染，感染率为3.3％ 。低毒感染的病人中，3例为双侧同时置换，双侧中均为后手术的膝感染 。4例为类风湿关节炎 。５例有长期服用激素或祖传秘方史 。1例关节曾行其它手术 。4例合并糖尿病 。其中2例经给予抗生素保守治疗后痊愈 。2例行切开关节内清理术，术后行对流冲洗，继续抗感染治疗6周，停用抗生素后观察2周，无异常后痊愈出院 。另外1例及1例深部感染患者（细菌培养为表皮葡萄球菌，采取清创、二期再置换的方法治疗感染，术后随访3个月无感染复发迹象 。

4  讨论

4.1  TKA术后感染是其严重并发症，是造成TKA失败的主要原因，术后急性早期感染，在早期病例组发生率为1～10％，随着预防性抗生素 、层流手术间等技术的应用，目前大多数作者报道为1~2％[1] 。本组病例感染率3.3％，其原因除了类风湿关节炎 、服用激素 、合并糖尿病 、双侧同时置换及置换前膝关节曾行其它手术是膝关节术后感染的高危因素，更重要的原因还在于基础硬件设施不够，尚未装备层流手术间，这在一定程度上增加了感染发生的机会 。

4.2  感染的临床表现：术后早期感染其临床表现与一般化脓性感染一样，急性炎症的体征明显，有发热等全身症状及膝关节疼痛 、肿胀 、僵硬 、切口处渗夜 、破溃等局部症状体征，容易引起医生和患者的注意 。慢性或迟发感染已形成窦道者诊断亦不困难，但亚急性感染 、低毒细菌或隐匿性感染其临床表现不典型，一般局部急性炎症不明显，常无红 、肿、 、热现象，体温和白细胞计数可以不高，虽然大部分患者血沉增快，但对类风湿性关节炎患者，该项指标难以作为TKA术后感染的依据 。该例深部感染病人术后伴低热，血象无明显升高，同时因术后一直预防性应用抗生素，故开始考虑是否合并感冒，未及时调整抗生素 。

4.3  感染的诊断：对TKA术后感染应结合病史 、临床表现及其他辅助检查手段 。对早期或急性感染因临床表现明显容易作出诊断 。对低毒或亚急性感染往往难以及时作出正确诊断 。因为感染的一个重要相关症状是疼痛，所以当一个TKA术后病人感到疼痛，同时有易感因素存在时，应该考虑感染存在的可能 。此疼痛应与正常的术后疼痛相鉴别，前者疼痛多呈持续性，如有静息痛与夜间痛的存在则更提示可能与感染有关 。实验室检查：外周血白细胞计数：据统计TKA术后感染者仅有16％出现白细胞计数升高，因其与感染并非密切相关，故诊断价值有限 。ESR：据统计感染者血沉升高与非感染者之间存在明显差异，但因术后有相对数量的非感染者亦存在ESR升高，故其特异性不高 。CRP：有很高的特异性，非感染患者很少出现CRP升高 。当CRP值小于10mg/L时，可以排除感染 [2] 。

4.4  TKA术后感染的预防

4.4.1  从控制易感因素入手，预防感染。术前因素:对一般情况差的患者改善全身情况 。合并糖尿病及慢性泌尿系感染的患者应积极治疗原发病，消灭局部感染灶 。围手术期因素：①手术环境：使用层流手术间 、减少手术参观人数 、使用保护后背的手术衣 、戴双层手套 、手术器械的遮盖等措施都可有效降低感染发生的几率 。Charnley在使用滤过层流手术室后，将全髋关节置换的术后感染率由10％左右降至1～2％[3] 。②手术因素：完善术前准备，提高手术技术，以期缩短手术时间 。手术时间的缩短即可减少切口暴露于空气中的时间，又可减少止血带使用时间，以防长期的低氧状态导致机体对微生物抵抗力的降低 。③假体因素：铰链式或高限制性假体发生感染的机会较低限制性假体高，原因是前者可产生更多的金属磨屑，而金属磨屑可抑制巨噬细胞对细菌的吞噬能力[4] 。术后因素：术后引流，CPM的合理使用，积极防治血源性感染 。

4.4.2  预防性抗生素应用：预防性抗生素应用的必要性虽有争议，但大量的临床实践证明预防性抗生素的应用有效的降低了术后感染的发生率，同时相对于无层流手术间的医院而言，预防性抗生素的应用还是必要的 。抗生素的选择：临床多以头孢菌素作为首选，但具体选用何种抗生素及术后抗生素应用时间，临床上尚无统一的认识 。抗生素应用时机：于手术开始，止血带充气前10min经静脉给药，另于术后6h、8h各给一次，术后连续用药1周 。

4.4.3  骨水泥内抗生素应用：在骨水泥中加入抗生素预防感染已得到临床医师的认同，有资料表明同时全身应用抗生素 、骨水泥加入抗生素与仅用上述措施中的一项或不用上述措施相比，其感染发生率最低 。另有资料表明，每40g骨水泥中当掺入抗生素粉末剂量不超过2g时，不会影响骨水泥的生物力学特性 。我们在临床上常选用庆大霉素粉剂 。

4.5  TKA术后感染的治疗：TKA术后感染的治疗目标为：消灭感染，使膝关节达到无痛，恢复关节功能 。应根据感染的程度、病人的具体情况选用相对应的治疗方法 。

3.5.1  全身抗生素应用：这与全身预防性抗生素应用不同，在确诊感染后，应通过引流液 、关节穿刺液或感染伤口局部分泌物的细菌培养的药敏试验结果有针对性的选用抗生素 。但单独应用抗生素治疗TKA术后感染疗效有限，有资料表明其感染清除率仅为27％[5]，多数患者仅表现为关节肿胀缓解，分泌物减少，但不能达到清除感染，缓解疼痛及恢复关节功能的目的 。

4.5.2  保留假体的关节清理术：适用于感染早期、低毒性感染，未出现骨感染迹象，假体无松动者 。对于无伤口窦道的急性感染者，打开关节后如无明显脓性分泌物，仅对关节内坏死增生组织进行清 、扩创处置 。术中彻底清理关节内炎性肉芽组织 、滑膜，去除聚乙烯衬垫，进一步仔细清理，清理完毕后关节腔内置入新洁尔灭或稀释后的碘伏液浸泡3min，生理盐水冲洗干净后，置换新的聚乙烯衬垫，放置冲洗及引流管，缝合切口 。术后对流冲洗 。应用时应做好冲洗管与引流管的管理，以防止进液过快，引流不及导致冲洗液由刀口或引流管周缘渗出，渗湿敷料 。我们的经验是冲洗１－２周，拔入水管 。保留引流管１－２周，至每日引流液少于５ml后，拔引流管，同时继续应用有效抗生素７－１０天 。

4.5.3  二期假体再植术：对于假体松动者则取出假体，将骨床及软组织彻底清创后一期重新植入 。去除假体，清除所有骨水泥后，清除炎性肉芽组织、滑膜、坏死的骨组织，被认为目前清除感染的最佳方法，手术通常分三个步骤进行：①去除假体和骨水泥，关节内彻底清创，通过清创及手术处理使伤口尽可能接近无菌 。关节内放置抗生素骨水泥垫圈进行旷置，闭合关节腔 。②一期清创术后给予敏感抗生素静脉点滴，持续时间不少于4～6周 。③当感染消退，局部软组织条件许可即可植入新的假体 。新假体应以抗生素骨水泥固定，对于骨缺损应以抗生素浸泡的自体或异体骨植骨 。

4. 6 感染发生的原因是多方面的，对基层医院而言在严格适应症 、提高手术技术的同时还要加大力气进行手术室及手术设备的更新 、完善及改造，以期进一步降低感染率 。感染治疗方面，在评估目前治疗方法的基础上，确定感染处理的原则，普及感染处理的基本概念，使感染病人获得正确的治疗，使感染所导致的危害降至最小 。