邹士平 宋树春 魏轩
郑州市骨科医院关节科，郑州 450052
【摘要】 目的 探讨人工关节置换术后假体松动的原因及翻修技术。 方法 自2001年5月至2006年5月对68例采用生物固定全髋关节翻修术, 男47例, 女21例。年龄 35-77岁, 平均56.7岁。翻修原因除1例感染性松动外, 其余均为无菌性松动。结果 所有患者均获得随访, 随访时间为6-24月, 平均13.5月。Harris评分由术前的平均 (25.67±15.58)分升高至术后平均(72.44±9.36)分。术后所有患者双下肢均恢复或保持等长, 髋关节疼痛缓解。并发症为术中发生股骨骨折2例, 无一例患者发生感染或髋关节脱位。结论 生物固定股骨翻修假体能够极大地方便髋关节翻修术,近期X线和临床效果满意.
【主题词】 生物固定 髋翻修术 临床研究
Clinical analysis of primary revision cementless total hip replacement for failed hip arthroplasty in 68 cases.
ZOU ShiPing , Song ShuChen ,Wei Xuan
Total Joint Replacement Center,The Orthopedics hospital of Zhengzhou. Zhengzhou 4500
【Abstract】 Objective To study the reason and revision technology of terminal aseptic loosening of
total hip replacement. Methods Retrospective study was done on revision of cementless total hip replacement in 68 cases that were admitted from May 2001 to May 2006. There were 47 males and 21females, with age ranging from 35 to 77 years (Mean 56.7 years). All cases were aseptic loosening
but one infective loosening. Results All cases were followed up for six to twenty four months (average 13.5 months). Harris’ score was 25.67±15.58 points preoperatively and 72.44±9.36 points postoperatively. All cases remain the same length of lower limbs and all pains of hip joint were alleviated. There was no hip joint infection or dislocation but two femoral fracture in operation. Conclusions The revision n cementless total hip will benefit the failed hip arthroplasty and has satisfactory short-term radiographic evaluation and clinical effect.
【key words】 Arthroplasty; replacement hipRevision; Clinical analysis
人工髋关节置换术后（包括双动股骨头及单头）因各种原因出现假体松动、下沉及髋臼磨损等并发症的患者往往需要行髋关节翻修手术，临床表现为髋关节疼痛、活动障碍及下肢短缩畸形。本文对68例因各种原因造成髋关节疼痛、假体松动的患者行髋关节翻修手术。严格掌握翻修术的手术指征,选择良好的适合个体病人的假体,术中准确操作,术后依据假体特征指导其功能康复是翻修术后疗效良好的关键条件。
1 资料与方法
1.1 一般资料： 2001年5月至2006年5月，对68例采用生物固定全髋关节翻修术。男47例,女21例，平均年龄56.7岁(35～77岁)。原疾病为股骨头坏死24例，股骨颈骨折16例。类风湿关节炎合并髋部病变11例；强直性脊柱炎合并髋部病变17例；初次人工髋关节置换的手术类型为：双动股骨头置换8例；单纯股骨头置换29例，全髋关节置换31例。其中，骨水泥型固定45例,生物固定型23例。国产人工关节65例，进口关节3例。第一次手术距翻修时间最长7年4个月,最短1年2个月,平均2年.骨质缺损的类型及部位：髋臼磨损不伴股骨假体明显松动12 例 ,髋臼无松动者14 例, 髋臼假体松动42 例，Gustillo Ⅰ、Ⅱ型、 Ⅲ型髋臼松动分别为12、14、16 例。股骨假体无松动23例, 股骨假体松动45例，Gustillo Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型假体柄松动分别为7 、19 、18。髋关节感染1例。
1.2 术前准备：详细了解初次髋关节置换的原因，前几次手术的具体过程，使用假体的类型和固定方式以及准备假体和骨水泥取出的特殊器械，是保证髋关节翻修术获得成功的重要保证。另外，术前通过X光片（必要时行髋关节CT检查）了解骨溶解造成骨质缺损的范围（特别是髋臼部），大部分患者术前X片显示股骨柄有明显的松动和下沉。同时还要准备自体或异体骨及捆绑带，以对术中可能出现的意外情况有充分的了解和准备。
1.3 翻修的手术方法：均采用外侧切口入路,术中清除髋周纤维疤痕组织,去除假体,彻底去除骨水泥及肉芽界膜组织,本组感染病例更是彻底清除感染组织,使髋臼及股骨近端显露出正常骨质,创造良好的假体植入床.按假体技术要求植入髋臼及股骨头假体,冲洗,放置引流管!根。在髋臼和股骨柄的处理顺序上，首先取出股骨柄，将髋臼充分暴露，再处理髋臼。术中不宜过度扩大髋臼，需尽量保留髋臼周围的骨组织，保证髋臼的稳定固定。只要有髋臼前后柱存在，保留大部分髋臼环，就可以将髋臼牢固固定，缺损的骨质可以取自体或异体骨植入，在髋关节翻修术时内衬的选择一律采用防脱位内衬。
1.3 翻修的手术方法：均采用外侧切口入路,术中清除髋周纤维疤痕组织,去除假体,彻底去除骨水泥及肉芽界膜组织,本组感染病例更是彻底清除感染组织,使髋臼及股骨近端显露出正常骨质,创造良好的假体植入床.按假体技术要求植入髋臼及股骨头假体,冲洗,放置引流管!根。在髋臼和股骨柄的处理顺序上，首先取出股骨柄，将髋臼充分暴露，再处理髋臼。术中不宜过度扩大髋臼，需尽量保留髋臼周围的骨组织，保证髋臼的稳定固定。只要有髋臼前后柱存在，保留大部分髋臼环，就可以将髋臼牢固固定，缺损的骨质可以取自体或异体骨植入，在髋关节翻修术时内衬的选择一律采用防脱位内衬。
1.4 术后处理：常规放置关节腔内负压引流管1根，术后患肢穿"丁"字型防脱位鞋保持外展中立位，术后第2天引流量少于50ml时拔除引流管，拍髋关节X光像观察假体位置。根据术中骨缺损和假体固定的具体情况，术后1周-3周开始下床扶拐非负重活动，6周后开始扶拐部分负重活动。
2 结 果
68例患者中共有52例得到随访结果。随访时间最短5个月，最长5年3个月，平均2年7个月。Harris评分由术前的10-71分（平均40.6分）提高到术后的50-97分（平均80.4分）。患者对手术满意度的自我评价结果为：非常满意37例，满意20例，不满意1例。所有收到的术后X光片显示：股骨柄和髋臼假体的位置以及假体与周围的骨质匹配良好，无一例出现松动和感染征象，部分原植骨处（自体或异体骨）均愈合良好，未见明显的植骨块移位、骨折和骨吸收。
3 讨 论
3 讨 论
3.1 人工髋关节早期失败的原因分析 根据假体的固定原理将人工髋关节分为机械固定假体(骨水泥型与解剖结构型)与生物固定假体(微孔、珍珠面及羟基磷灰石预涂表面型),国内外学者认为微粒与微动是引起骨溶解、松动的根本原因[4],而后导致假体植入后的临床症状及人工髋关节置换术的远期失败,目前文献较少涉及人工髋关节置换术早期失败的原因。本组12例人工髋关节置换术后3年内翻修时发现3例需骨水泥固定的假体,在假体周的股骨近端髋腔内未发现骨水泥的存在,且有肉芽样的薄层组织。1例骨水泥固定假体,股骨近端骨水泥分布不均,外侧壁未见骨水泥,髋臼假体倾角变成后倾角导致脱位的反复发生。7例珍珠面假体松动,术中极易从股骨近端髓腔拔出,假体柄周有厚度不等的肉芽组织,详细追问病史得知,该7例患者在假体植入后3～4周便开始部分负重训练,负重2个月后疼痛逐渐加重。1例珍珠面人工股骨头,股骨矩保留过长、颈干角过大、人工股骨头对真臼的过份应力集中,真臼外上方磨损过重出现半脱位。由此可见人工髋关节置换术后早期失败的主要原因是:1人工髋臼前倾角及人工股骨头颈干角失误引起的假体植入技术不当。2操作器械与人工假体不配套。微孔及珍珠、羟基磷灰石预涂表面的人工假体要求器械与其配套,否则将导致人工假体与骨床面不能紧密贴合,影响骨组织向假体界面的长入。3不能正确理解假体的固定原理,骨水泥假体不放置骨水泥或放置不均,难以达到骨水泥假体的机械固定程度。4不合理的功能训练,戴克戎[5]氏经动物试验证明多孔表面人工关节于术后第4周开始有骨长入,8周可达到完全负重的抗剪力要求。因此,生物固定假体,尤其是珍珠面假体在骨长入尚未达到有效固定时过早负重,导致假体激动,阻止了骨组织向假体界面的长入,并且导致膜状肉芽组织的形成、假体松动、负重疼痛
3.2 在髋关节翻修术时，术中在假体周围均有不同程度的结构性骨缺损。有学者研究认为其原因可能是由于应力遮挡、骨水泥与骨接口微动以及磨屑所致的骨溶解和骨吸收引起[1]。Dohmae报道了在髋关节翻修术时如再次使用骨水泥型假体，骨水泥与骨接口的结合强度是初次髋关节置换时的6.8%-20.6%[2]，这说明在髋关节翻修手术中，因有结构性骨缺损的存在，骨水泥与骨接口的结合强度大大下降，从而影响了假体固定的初始和长期稳定性。
3.2 在髋关节翻修术时，术中在假体周围均有不同程度的结构性骨缺损。有学者研究认为其原因可能是由于应力遮挡、骨水泥与骨接口微动以及磨屑所致的骨溶解和骨吸收引起[1]。Dohmae报道了在髋关节翻修术时如再次使用骨水泥型假体，骨水泥与骨接口的结合强度是初次髋关节置换时的6.8%-20.6%[2]，这说明在髋关节翻修手术中，因有结构性骨缺损的存在，骨水泥与骨接口的结合强度大大下降，从而影响了假体固定的初始和长期稳定性。
3.3 在使用骨水泥固定的病例中，股骨的皮质非常薄，因此在股骨柄取出时要充分暴露，彻底松解局部软组织和切除股骨柄上缘的瘢痕组织，使用特殊股骨柄取出器。在不能顺利取出股骨柄时，不要强行取出，要尽早做股骨干开窗，否则容易造成股骨干骨折。开窗骨块使用钢丝固定复位。取出股骨柄后，清除髓腔内的残余纤维组织及骨水泥，用髓腔钻打通正常髓腔，避免髓腔锉发生导向错误。用加长柄的髓腔扩大器行髓腔成形后，选择合适的股骨柄假体植入髓腔。在采用开窗法股骨柄取出的本组病例中，有3例患者出现开窗上部与粗隆间裂纹骨折，因此在股骨髓腔扩大成形前，需用钢丝或捆绑带将骨折处环形固定牢固，然后再行髓腔成形并植入新的股骨柄。另有1例出现假体加长柄远端部位术中骨折，我们采用股骨记忆合金环抱器异体骨板植骨，也取得了非常满意的结果。
3.4 骨质缺损的处理：髋臼部位直接用纯钛螺旋臼成型或髋臼底加用颗粒植骨。Ⅳ型松动骨缺损8 髋,采用颗粒打压植骨重建髋臼。股骨部位翻修取出假体柄后视情况植入生物固定加长柄,视骨缺损情况进行假体周围植骨,特别是近端内侧植骨对防止假体旋转非常重要，如不注意，有时会因次造成髋关节脱位致使翻修失败。
3.5 通过近年来使用这种生物固定假体行髋关节翻修术的体会，我们认识到与骨水泥型假体相比，使用生物固定加长型柄在翻修术中减少了手术步骤。在髋臼的翻修中不需有完整的髋臼壁，只要有髋臼环的存在，或者有髋臼的前后柱存在，通过异体骨移植将髋臼修复，无论螺旋型还是压配型髋臼都能达到初始稳定。因此对于这种初次翻修术的疑难病例，术前需做CT检查以了解髋臼的骨质情况，以备术中采取各种措施重建髋臼。在股骨柄的翻修中，将松动股骨柄取出并清除残余的骨水泥和肉芽组织，骨髓腔均存在不同程度的骨皮质变薄及部分骨缺损。在重新打通髓腔并行髓腔成形后，使用加长柄植入，假体远程超过了原股骨柄的深度，从而保证了股骨柄的稳定性。另外，在有些病例需要采用开窗法行股骨柄取出术，在植入加长股骨柄后，使用钢丝与纯钛制作的环形捆绑带固定皮质骨后仍能保证股骨柄的稳定性。股骨假体柄近端骨缺损较大时，要注意用自体或异体骨块充填，保证肱骨柄的旋转稳定。
3.6另外人工关节的质量,手术技术,术后的功能锻炼以及日常活动等都直接影响人工关节的稳定性.假体松动是人工髋关节置换术难以避免的并发症.假体的早期松动主要与人工关节的设计和选择不当,手术技术错误以及术后的功能锻炼以及日常活动不正确有关.而假体的晚期松动则主要与骨水泥和骨床之间形成的界膜组织有关.翻修术中发现,骨水泥与骨床间均有不同厚度的界膜组织形成. 而且翻修时发现松动的假体骨水泥与骨床间均有厚薄不一的界膜组织形成,当滑膜细胞受到异物或颗粒物质的刺激后,分泌功能旺盛,使髋关节滑液内生化成份改变,引起滑膜炎症而产生临床上的疼痛.从而成为假体松动的机械性因素.而磨损粹屑刺激两种细胞使其表现出异常的功能,成为假体松动的生物学基础[3]。
3.7 如果发现患者存在骨溶解，最好尽快进行翻修术，术中彻底清除疤痕及肉芽组织,建立良好的骨床，特别是尽量切除髋关节中变黑的组织，如果不及时进行翻修术，造成大量骨丢失，增大了手术的难度及翻修术的失败率[4]。
3.8 此外，假体的选择也必须十分注意，一般认为翻修手术所采用的假体柄材料应具有良好的机械性能，设计要合理，特别要注意假体柄近端横截面要足够大，假体柄近端内侧面应呈圆弧形，推荐使用长柄假体，以减少柄周围应力，远端稳定假体有更好的应用效果，植入位置显得十分重要，髋臼侧除了正确的俯倾角，前倾角外还应注意，应尽可能将髋臼假体植入在正常髋臼解剖位上，以减少关节受力，如果能遵循上述要求的翻修手术仍是一个很好的手术选择。由于假体固定牢固，大多数患者可以早期下床非负重活动，避免术后下肢深静脉功能不全或深静脉血栓导致的下肢肿胀以及肺栓塞等不良并发症的出现，影响术后患者关节功能的康复。
参考文献
1.戴克戎等 骨溶解与人工关节后期松动 中华骨科杂志，1997 ，17：3～4.
参考文献
1.戴克戎等 骨溶解与人工关节后期松动 中华骨科杂志，1997 ，17：3～4.
2 Dohmae E and Fisher J. Biological reactions to wear debris in total joint replacement. Proc Inst Mech Eng, 2004;214(1):21-37.
3. 李平,韩树峰,张文光 髋关节翻修术所获界膜中成纤维细胞的组织 中华创伤杂志， 1998，9：22。
4.Delaunay C. Second-generation metal bearings in cementless primary total hip arthroplasty:rationale, French homologation and preliminary results. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 2000;86(8):809-24.
作者单位：郑州市骨科医院关节病治疗中心 邮编：450007
第一作者：邹士平 副主任医师 电话：0371-65029100
